第一章  總  則

第一條  為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，滿(mǎn)足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障需求，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）、《陜西省人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提升服務(wù)效能的實(shí)施意見(jiàn)》(陜政辦發(fā)〔2016〕79號(hào)）、《陜西省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（陜醫(yī)保發(fā)〔2019〕25號(hào)）精神,結(jié)合我市實(shí)際，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，制定本暫行辦法。

第二條  建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)。市級(jí)基金統(tǒng)收統(tǒng)支，統(tǒng)籌調(diào)劑。在覆蓋范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、政策待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)，提高運(yùn)行質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)制度更完善、保障更公平、基金可持續(xù)、管理更規(guī)范、服務(wù)更高效的基本目標(biāo)。

第三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，堅(jiān)持保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相適應(yīng)的原則，堅(jiān)持從市情出發(fā)，實(shí)事求是，既盡力而為，又量力而行，堅(jiān)持多渠道籌資辦法，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。政府對(duì)特殊人群個(gè)人繳費(fèi)的資助辦法由醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)制定。

第四條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系建設(shè)的重要內(nèi)容，各縣市區(qū)人民政府應(yīng)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，逐步加大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金投入，并按規(guī)定納入各縣市區(qū)財(cái)政預(yù)算。

第五條  醫(yī)保部門(mén)及其下屬單位的基本運(yùn)行、人員經(jīng)費(fèi)、管理、宣傳等費(fèi)用，由同級(jí)財(cái)政按照規(guī)定予以保障。

第六條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由市政府統(tǒng)一安排部署、統(tǒng)一組織實(shí)施,有關(guān)職能部門(mén)共同完成。

（一）市級(jí)醫(yī)保部門(mén)主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理，統(tǒng)籌基金的監(jiān)管，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管?？h級(jí)醫(yī)保部門(mén)按照分級(jí)負(fù)責(zé)的原則依法監(jiān)管本區(qū)域內(nèi)使用醫(yī)?；鸬尼t(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和參保人員遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)和政策規(guī)定等情況實(shí)施監(jiān)管，依法查處本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。

（二）財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政配套資金。做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理、基金預(yù)算安排等工作，并會(huì)同醫(yī)保部門(mén)制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法。

（三）稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)保費(fèi)用的征繳工作，根據(jù)各相關(guān)部門(mén)提供的特殊人員信息進(jìn)行身份標(biāo)識(shí)，按實(shí)征繳并及時(shí)向醫(yī)保部門(mén)提供繳費(fèi)人員信息數(shù)據(jù)。

（四）衛(wèi)健部門(mén)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督和管理，規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合服務(wù)能力，落實(shí)計(jì)劃生育相關(guān)政策。

（五）民政部門(mén)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民中特困供養(yǎng)人員（城市“三無(wú)”、農(nóng)村“五保”）及孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象等困難人群的身份認(rèn)定工作，及時(shí)向稅務(wù)和醫(yī)保部門(mén)提供信息數(shù)據(jù)。

（六）扶貧部門(mén)負(fù)責(zé)建檔立卡貧困人口的認(rèn)定工作，及時(shí)向稅務(wù)和醫(yī)保部門(mén)提供精準(zhǔn)的建檔立卡貧困人口最新動(dòng)態(tài)管理信息。

（七）殘聯(lián)部門(mén)負(fù)責(zé)殘疾人的身份認(rèn)定工作，及時(shí)向稅務(wù)和醫(yī)保部門(mén)提供信息數(shù)據(jù)。

（八）審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)審計(jì)、監(jiān)督城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用和管理運(yùn)行情況。 

（九）人社、退役軍人、編制、發(fā)改、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)按照各自的工作職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（十）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府（街道辦）、社區(qū)（村組）負(fù)責(zé)配合籌資、宣傳、公示等工作。

第七條  城鄉(xiāng)居民不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第八條  堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和醫(yī)保扶貧等制度建立健全并有效銜接。 

第九條  推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革，建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門(mén)、配送企業(yè)三方協(xié)同機(jī)制，實(shí)行以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的聯(lián)合限價(jià)代量采購(gòu)，鼓勵(lì)醫(yī)保部門(mén)與企業(yè)直接結(jié)算貨款或預(yù)付貨款，降低企業(yè)財(cái)務(wù)成本，引導(dǎo)企業(yè)主動(dòng)降價(jià)，降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

第二章  參保范圍及繳費(fèi)

第十條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參保范圍為全市范圍內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的所有城鄉(xiāng)居民。符合條件的參保對(duì)象在戶(hù)籍地或長(zhǎng)期居住地（取得居住證）均可參加。

（一）具有我市城鄉(xiāng)居民戶(hù)籍且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的非從業(yè)居民，非本市戶(hù)籍但持有本市居住證（12周歲以下少年兒童，其監(jiān)護(hù)人具有我市戶(hù)籍或居住證可視同取得居住證）的非從業(yè)居民可參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）新生兒出生當(dāng)年不繳費(fèi)，以自然人身份隨母進(jìn)行參保登記，新生兒戶(hù)籍在我市、母親參加職工醫(yī)?；蛟谑型鈪⒈５?，均可享受出生當(dāng)年的醫(yī)保待遇，但出生90天內(nèi)須（憑戶(hù)口簿）在縣市區(qū)指定地點(diǎn)辦理參保登記；次年起以自然人身份參保繳費(fèi)。

（三）市內(nèi)全日制普通高等學(xué)校（包括高職）、中專(zhuān)、技校學(xué)生，在學(xué)校所在地統(tǒng)一參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參保由學(xué)校統(tǒng)一組織，提供身份證、集體戶(hù)口簿（卡）、學(xué)籍證明等相關(guān)資料，集體參保。各類(lèi)在校學(xué)生參保不受戶(hù)籍限制，但不得重復(fù)參保。

（四）參保居民年度內(nèi)被市外大中專(zhuān)院校技校錄取、參軍或就業(yè)的學(xué)生以及參保年度內(nèi)穩(wěn)定就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，當(dāng)年個(gè)人繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

（五）國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的，可自愿選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（六）原城鎮(zhèn)集體企業(yè)沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員、下崗失業(yè)人員可自愿選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（七）靈活就業(yè)人員可自愿選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但不得重復(fù)參保。

（八）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在穩(wěn)定就業(yè)后，須隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)自動(dòng)退出城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。除上述三、四、五條涉及的人員外，已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類(lèi)人員，不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（九）其他按規(guī)定應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

第十一條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳由政府統(tǒng)一組織、稅務(wù)部門(mén)征收、多方協(xié)作配合完成，確保應(yīng)保盡保、應(yīng)繳盡繳。

第十二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照自然年度計(jì)算參保周期。每年9月1日至12月31日為集中參保繳費(fèi)期，收繳下一年度個(gè)人參保費(fèi)用，參保年度1月1日至12月31日享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，逾期不予辦理者不可享受待遇。

第十三條  新參保人員持身份證或戶(hù)口簿（居住證）在村組、社區(qū)委托代征點(diǎn)、各縣市區(qū)稅務(wù)局辦稅大廳登記繳費(fèi)。既往參保人員憑身份證在上述地點(diǎn)辦理，也可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字銀行、銀行柜面、ATM機(jī)等方式繳費(fèi)。

第十四條  市外新遷入居民、新畢業(yè)大學(xué)生、退役士兵、刑滿(mǎn)釋放人員、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)居民醫(yī)保者等在原居住地不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，以及個(gè)人不繳費(fèi)漏參保人員，應(yīng)在明確轉(zhuǎn)換90天內(nèi)（視為集中繳費(fèi)期）按當(dāng)年個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)在縣市區(qū)指定地點(diǎn)登記繳費(fèi)，次日起可享受相應(yīng)屬期醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。逾期辦理的設(shè)立待遇等待期，從實(shí)際參保繳費(fèi)90天后享受相應(yīng)屬期醫(yī)療保障待遇。

第十五條  從2020年起中斷參保的城鄉(xiāng)居民再次參保時(shí)，必須按中斷期間本市城鄉(xiāng)居民年度籌資標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)交中斷期所有年份的參保費(fèi)用（包括政府補(bǔ)助和個(gè)人繳納部分），且不得享受中斷繳費(fèi)期間所有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三章 基金管理

第十六條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入包括：

（一）城鄉(xiāng)居民個(gè)人參保繳費(fèi)收入；

（二）政府補(bǔ)助收入；

（三）基金利息收入；

（四）其他符合規(guī)定的收入。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不記征稅費(fèi)。

第十七條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市縣政府補(bǔ)助部分按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十八條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，嚴(yán)格執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度、基金預(yù)決算管理制度和內(nèi)部審計(jì)等制度，確?；痤A(yù)算年度內(nèi)收支平衡。

第十九條  稅務(wù)機(jī)關(guān)征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)收入應(yīng)按規(guī)定及時(shí)繳入國(guó)庫(kù)，并定期與財(cái)政、醫(yī)保部門(mén)對(duì)賬，保證賬賬相符。財(cái)政部門(mén)及時(shí)將繳費(fèi)收入劃轉(zhuǎn)至財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助收入應(yīng)按有關(guān)規(guī)定，及時(shí)足額劃撥到市級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。

第二十條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照市級(jí)統(tǒng)籌的原則統(tǒng)一納入市財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理。實(shí)行收支兩條線，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占、拖延、挪用。市級(jí)財(cái)政部門(mén)應(yīng)根據(jù)市級(jí)醫(yī)保部門(mén)醫(yī)?；饟芸钌暾?qǐng)，將醫(yī)保基金撥入支出戶(hù)。

第二十一條  在市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出專(zhuān)戶(hù)。提升基金運(yùn)轉(zhuǎn)效率，保障醫(yī)藥機(jī)構(gòu)墊付基金足額按時(shí)支付到位。

第二十二條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保信息以自然月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、申報(bào)。

第二十三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院、門(mén)診和大病保險(xiǎn)基金可統(tǒng)籌調(diào)劑使用。

第二十四條  建立基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制，健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年入不敷出時(shí)，按規(guī)定順序執(zhí)行，以保障基金支付。

第四章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十五條  參保人員按規(guī)定享受住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢特病等保障待遇，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金只支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、限額以下的政策范圍內(nèi)費(fèi)用。具體辦法由市醫(yī)保部門(mén)另行制定。

第二十六條  符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，即政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。

第二十七條  公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行相同的醫(yī)保支付政策。鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店參與藥品、耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)。

第二十八條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保藥品目錄。

第二十九條  醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和基本醫(yī)療診療項(xiàng)目（含醫(yī)用耗材）目錄，參照現(xiàn)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄執(zhí)行。

第三十條  下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健、健康體檢消費(fèi)的；

（六）不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)用耗材目錄的；

（七）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用，另有規(guī)定的按具體規(guī)定執(zhí)行。

第五章  醫(yī)藥服務(wù)管理

第三十一條  醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須嚴(yán)格按照相關(guān)部門(mén)制定的臨床路徑、臨床技術(shù)操作規(guī)范、處方管理辦法、藥店管理辦法、臨床診療指南和醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)則等為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)。參?；颊咴诔青l(xiāng)居民定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院和在門(mén)診慢特病定點(diǎn)藥店門(mén)診購(gòu)藥，方可參與醫(yī)保結(jié)算，獲得相應(yīng)待遇保障，非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)原則不予報(bào)銷(xiāo)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及報(bào)銷(xiāo)科目由市醫(yī)保部門(mén)確定。

（一）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。當(dāng)前市內(nèi)已確定并簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)繼續(xù)作為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

（二）市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。將中、省公布的異地即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，。

第三十二條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取行政監(jiān)督和協(xié)議約定雙重管理。按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分片簽約”的原則，由市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地、參保人就診分布情況等劃分責(zé)任區(qū)，實(shí)行按片簽約，市、縣兩級(jí)監(jiān)管，建立動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入、退出機(jī)制。

第三十三條  深入推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，實(shí)行總額控費(fèi)、按病種、按人頭、按床日、DRG等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的支付方式，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。具體方案由醫(yī)保部門(mén)商有關(guān)部門(mén)另行制定。

第三十四條  建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，覆蓋市、縣（市區(qū)）、鄉(xiāng)（街道）、村（社區(qū)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門(mén)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息互聯(lián)互通和醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，不能實(shí)現(xiàn)互通的不做為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，與民政、扶貧、稅務(wù)、殘聯(lián)等部門(mén)以及省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)數(shù)據(jù)共享。

第三十五條　市、縣兩級(jí)醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)?；鸬氖罩?、管理等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，被檢查單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供與醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。對(duì)發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題的據(jù)情作出處理或向有關(guān)行政部門(mén)提出處理建議，并有權(quán)采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復(fù)制與醫(yī)保基金收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)相關(guān)的資料，對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料予以封存；

（二）詢(xún)問(wèn)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對(duì)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明、提供有關(guān)證明材料；

（三）對(duì)隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為予以制止并責(zé)令改正。

第三十六條  市、縣兩級(jí)醫(yī)保部門(mén)要不斷創(chuàng)新監(jiān)管方式，推廣信息技術(shù)手段在基金監(jiān)管領(lǐng)域的使用，構(gòu)建醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋，提升監(jiān)管實(shí)效。

第三十七條  市醫(yī)保部門(mén)根據(jù)工作需要協(xié)商衛(wèi)健部門(mén)、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)遴選臨床、藥學(xué)、護(hù)理、質(zhì)控、信息化、大數(shù)據(jù)、衛(wèi)生監(jiān)督、市場(chǎng)監(jiān)管等專(zhuān)業(yè)人員組成醫(yī)療保障工作專(zhuān)家組。

第三十八條  市、縣兩級(jí)醫(yī)保部門(mén)可聘請(qǐng)符合條件的第三方機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)療保障基金的醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行調(diào)查，對(duì)使用醫(yī)療保障基金情況進(jìn)行審計(jì)或協(xié)助調(diào)查。

第三十九條  城鄉(xiāng)參保居民持身份證、醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ┰诙c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診和報(bào)銷(xiāo)。在市內(nèi)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和市外即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接報(bào)銷(xiāo)，具體按有關(guān)支付辦法執(zhí)行。

第四十條  建立社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診激勵(lì)約束機(jī)制。通過(guò)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例高低差異設(shè)置，引導(dǎo)參保居民選擇社區(qū)（或鄉(xiāng)村）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診。推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。按分級(jí)診療制度實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診的，適當(dāng)提高報(bào)付比例。參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治者，須居住地二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（除會(huì)診后）出具轉(zhuǎn)診手續(xù)。自行轉(zhuǎn)院或不符合分級(jí)診療政策的降低待遇水平。

第四十一條  屬于急診急救病種的，堅(jiān)持就近診療的原則，非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按同地同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)待。

第六章  醫(yī)療保障扶貧

第四十二條  認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)三年行動(dòng)的指導(dǎo)意見(jiàn)》和省、市醫(yī)療保障扶貧政策，具體按省、市醫(yī)保部門(mén)或會(huì)同相關(guān)部門(mén)下發(fā)的文件執(zhí)行。

第四十三條  將農(nóng)村建檔立卡貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度保障范圍。

第四十四條  醫(yī)療救助資金由市縣兩級(jí)財(cái)政共同承擔(dān)支出責(zé)任。中省市財(cái)政根據(jù)救助需求、工作開(kāi)展情況、縣級(jí)財(cái)力狀況等因素給予補(bǔ)助。

第七章  監(jiān)督責(zé)任

第四十五條  市、縣兩級(jí)醫(yī)保部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，規(guī)范線索查辦，依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益。經(jīng)查證屬實(shí)的，按相關(guān)規(guī)定對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。任何單位和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違規(guī)違法行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。

第四十六條  參保居民、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)弄虛作假等手段騙取醫(yī)?；鸹蛟斐苫鸩缓侠碇С龅?，按照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)合同法》《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，同時(shí)納入社會(huì)信用體系管理。構(gòu)成犯罪的依法追究其法律責(zé)任。

第四十七條  參保居民等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由醫(yī)保部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，并依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

第四十八條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由醫(yī)保部門(mén)責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，解除定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，并依照《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

第四十九條  醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員違反相關(guān)規(guī)定的，由相關(guān)職能部門(mén)責(zé)令改正；給醫(yī)?；鹪斐蓳p失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對(duì)相關(guān)人員按照相關(guān)規(guī)定予以處理。

第八章  其他醫(yī)療保障待遇

第五十條  在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，繼續(xù)實(shí)施我市制定的大病保障制度。醫(yī)療救助政策由醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施，有關(guān)政策另行制定。

第五十一條  各類(lèi)醫(yī)療保障待遇的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)與保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相同。

第九章  附則

第五十二條  因重大疫情、災(zāi)情及不可預(yù)見(jiàn)性突發(fā)事件造成參保人大面積就醫(yī)的，就醫(yī)費(fèi)用由同級(jí)人民政府統(tǒng)一解決，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第五十三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)保障待遇，由市醫(yī)保局根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支實(shí)際情況，結(jié)合中、省政策動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第五十四條  本辦法由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。

第五十五條  本辦法自2020年2月1日起施行，有效期從2020年2月1日起至2022年1月31日止。原榆林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策同時(shí)廢止。